Обезболивание родов

 

Если ваши роды уже совсем близко, то наверняка вы уже не раз задумывались о тех ощущениях, которые ожидают вас в процессе родов. Сила болевых ощущения будут зависеть от индивидуальной переносимости, силы маточных сокращений, эластичности тканей тела, веса и положения ребёнка. Кроме всего этого, выбор метода анестезии или отказ от неё будет зависеть так же и от медицинских показаний, таких как длительно протекающие роды, слабость родовой деятельности (особенно если проводится стимуляция Окситоцином), гипоксия плода, необходимость хирургического вмешательства.

 

Существует несколько методов анестезии родов:

Внутримышечные или внутривенные инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (Баралгин, Омнопон, Промедол, Трамал) или спазмолитиков, таких как Но-шпа и Папаверин. Подобные инъекции способны облегчить дискомфорт в процессе родов. Побочным эффектов применения анальгетиков является лёгкая сонливость как матери, так малыша. Именно поэтому чаще всего эти средства используют только для анестезии ранних этапов родов.

 

Метод акупунктуры – иглоукалывание. Акупунктура почти безвредна, но для её применения необходимо, чтобы в клинике был специалист владеющий данным методом обезболивания. Для применения метода акупунктуры на коже устанавливаются тончайшие иглы. Метод очень действенный, но применяется пока довольно редко.

 

Электроаналгезия с применением слабых электрических токов особой частоты. Этот метод общего обезболивания почти безвреден и основывается на том, что от специального аппарата подаются слабые электрические токи, снижающие естественные болевые ощущения. Для организма женщины эти токи схожи с естественными нервными импульсами. Примерно через 10 минут боль становятся ощутимо слабее. Электроаналгезия применяется пока не часто, поскольку требует присутствия специалиста, владеющего данным методом.

Ингаляционная анестезия родов. Осуществляется путём вдыхания роженицей анестетика во время схватки. Чаще всего применяется смесь закиси азота и кислорода. Роженица имеет возможность самостоятельно применять маску наркозного аппарата с анестетиком по мере нарастания боли. Важно и то, что девствующее вещество в организме не накапливается, поэтому применение допускается на протяжении всех родов. Применяются так же препараты Трилен и Метоксифлуран, их применение ограничено 1 -2 часами.

 

Местная анестезия. Взывает чувство онемения промежности непосредственно во время рождения ребёнка или при наложении швов, но такое обезболивание не эффективно в процессе родов. Чаще применяется Лидокаин, иногда Пропанидид.

Эпидуральная и спинальная анестезии. Эти методы позволяют полностью обезболить роды. Показанием к применению одного из этих методов анестезии может явиться, например, гестоз, недоношенность или гипотрофия плода, дискоординация родовой деятельности, патология сердечно-сосудистой системы матери, сильный болевой синдром. Лекарственные препараты тончайшей иглой вводятся в область поясницы, и блокируют болевые ощущения нижней части тела, женщина при этом остается в сознании. Чаще всего используется Лидокаин. Эпидуральная и спинальная анестезия также могут использоваться при всех видах оперативного родоразрешения. Очень важно, что препараты, применяемые при этих видах обезболивания, почти не просачиваются в кровь плода, у малыша не нарушаются дыхательная и сердечная деятельность.

Противопоказаниями считаются: нарушение свертывания крови, материнское кровотечение, сепсис, кожная инфекция в месте укола, ряд неврологических заболеваний у пациентки.

 

Общая анестезия. Используется как во время родов, так и при плановом кесаревом сечении. Наркоз избавляет от боли и обеспечивает бессознательное состояние пациентки. Ребёнок тоже будет спать. Общее обезболивание является относительно безопасным, но не позволяет матери увидеть своего малыша сразу после рождения.

О методе обезболивания родов с врачом стоит поговорить заранее, потому как в самый ответственный момент вникать во все тонкости просто не будет ни сил ни времени.

Мне делали эпидуралку по показаниям: ребенок родился недоношенным. Некоторое время после этого чувствовала место укола на спина. А одну девочку даже в больницу клали. У нее после анестезии сильнейшие головные боли открылись...

А обезболивание жизни можно сделать?

А то жыть больно!

Как будто потерпеть нельзя.

Хотя...зубы лечат ведь с обезбаливанием. Хм.

Как будто потерпеть нельзя.

 

Зачем?

Зачем?

 

 

Вот и думаю.))))

С другой стороны побочка может быть -тоже страшно.(((

Вот и думаю.))))

С другой стороны побочка может быть -тоже страшно.(((

 

От анальгина тоже побочка бывает.

А еще от дождя и ветра.

Насморком называется.

От анальгина тоже побочка бывает.

А еще от дождя и ветра.

Насморком называется.

Побочка побочке рознь. Ага?

 

То ли просто насморк, то ли инвалид по причине криворукости врача анастезиолога.

Побочка побочке рознь. Ага?

 

То ли просто насморк, то ли инвалид по причине криворукости врача анастезиолога.

 

Я конечно, за свою долгую жизнь, видела людей бившихся в истерике от мысли , что придется сделать укол у стоматолога...

Но , честно говоря, думала, что это не очень нормально.

Была эпидуралка- отличная вещь. А мужикам следует себе операцию без анастезии попросить.

Я конечно, за свою долгую жизнь, видела людей бившихся в истерике от мысли , что придется сделать укол у стоматолога...

Но , честно говоря, думала, что это не очень нормально.

 

 

У каждого свои страхи)))).

Для меня стоматолог - ужас, страшнее смерти.))))

Побочка побочке рознь. Ага?

 

То ли просто насморк, то ли инвалид по причине криворукости врача анастезиолога.

 

Ага. От Анальгина умереть можно, от него гаптеновый агранулоцитоз бывает. И ничего, все жрут ))

А эпидуралку демонизируют вовсю ))

Я конечно, за свою долгую жизнь, видела людей бившихся в истерике от мысли , что придется сделать укол у стоматолога...

Но , честно говоря, думала, что это не очень нормально.

 

я из их числа ;-)

 

но от эпидурала в другой раз вряд ли откажусь, скорее, напротив, договорюсь

Ага. От Анальгина умереть можно, от него гаптеновый агранулоцитоз бывает. И ничего, все жрут ))

А эпидуралку демонизируют вовсю ))

 

 

Я не жру. B)

 

Это просто новшество, пока не распространено. Ко всему новому я отношусь осторожно. Это всего лишь опасения. Не более.

Я не жру. B)

 

Это просто новшество, пока не распространено. Ко всему новому я отношусь осторожно. Это всего лишь опасения. Не более.

 

И то правда. Зачем новшества, когда есть старые средства: кокаин от зубной боли, героин от кашля )))

Эпидуральная анестезия

Спинной мозг находится в спиномозговом канале в жидкости. Этот канал защищён ещё несколькими оболочками, условно между ними есть пространства. Одно из которых является эпидуральным (по-латыни "дура" - твердая) , там находиться воздух, давление которого ниже атмосферного. Вот в это пространство и вводится эпидуральная игла между позвонками, через неё тонкий катетер (пластиковая трубочка диаметром примерно миллиметр), игла извлекается, а через катетер вводится обезбаливающий препарат ( что-то наподобии советского новокаина вместе с опиатом или иногда без). Дальше. Катетер подключается к спец. аппарату PCA -Patient Control Anestesia, который программируется анестезиологом, и женщина постоянно получает препарат, в случае если она считает, что её не достаточно, есть возможность самой добавить , нажав на кнопку.

Сам спинной мозг при эпидуральной анастезии задеть практически невозможно по той причине, что тот уровень поясничных позвонков, на котором делается эпидураль, мозга там уже нет, он заканчивается выше, есть только нервы.

Небольшой экскурс в историю. Эпидуральная анастезия была изобретена в начале 20-го века и совсем не как вид обезболивания родов. Для этой цели её стали применять широко только под занавес 20-го века.

Как осложнения обычно боятся болей в спине, но нужно знать, что люди страдающие дикими болями в спине, которым никакие таблетки, уколы и физиотерапия уже не помогают - эпидураль это последняя соломинка.

Спиномозговой канал для обезболивания родов не трогают.

Спинальная анастезия применяется для операций на нижней половине тела в том числе кесаревых сечений. В родах применяется Эпидуральная анестезия . Эти 2 вида анестезий - две, не просто большие, а огромные разницы!!! Существует ещё комбинированая анастезия - спинально- эпидуральная, но применяется редко , по конечному результату равна эпидуральной.

Преимущества эпидуральной анестезии

 

· Сохранение сознания во время операции.

Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.

· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.

· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.

· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).

· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.

· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Когда делают?

Эпидуральную анастезию делают обычно в активных родах. Этот факт определяется, прежде всего, открытием. 3-4 см для первых родов является активной фазой, а для 3-х чаще всего нет.

Очень важно сделать эпидураль именно в активной фазе, тогда она может ускорить открытие (но это не правило).

Если же сделать эпидураль в латентной (скрытой) фазе, когда схватки есть, но шейка пока на них не реагирует, может произойти обратное - схватки станут реже и процесс родов значительно удлинится. Потом придется подключать стимуляцию.

Это общие правила. Но всегда есть исключения. Например, отошли воды, схватки сами не начинаются, и через какое-то колличество часов начали стимуляцию. Появились схватки, сильные и частые, а открытие всего 1,5 см. Никто не даст такой женщине мучаться, если она хочет обезболивание.

Эпидураль и татуировка

Если татуировка точно на том месте, где нужно ввести иглу, то можно остаться при своих интересах. Поскольку краска имеет нейротоксичный эффект.

 

Недостатки эпидуральной анестезии

 

· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.

· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.

Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.

· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).

При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.

· Технические трудности.

Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.

· Постпункционная головная боль.

Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения — усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.

· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.

Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.

· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.

Определение дозы препарата для эпидурального введения — достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.

· Неврологические осложнения.

Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

 

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:

· отрыв катетера;

· эпидуральную гематому;

· эпидуральный абсцесс;

· аллергические реакции;

· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

 

Противопоказания к эпидуральной анестезии

1. Повышеная температура тела.

2. Поражения кожи в поясничной области.

3. Татуировка в месте укола.

4. Тромбоцитопения (снижение колличества тромбоцитов) менее 100 тыс.

5. Инъекция Клексана менее 12 часов назад.

6. Любые расстройства свертываемости крови, уже имеющиеся или , которые могут произойти в результате некоторых акушерских состояний.

7. Выпадение или смещение межпозвоночных дисков в поясничной области.

8. Некоторые травмы позвоночника или операции.

9. Заболевания центральной нервной системы (Рассеянный склероз, различные мышечные атрофии)

10. Некоторые пороки сердца.

11. Аллергия на Lidocain (Xylocaine).

 

Искривления позвоночника могут технически затруднить производство эпидурали, но противопоказанием не являются.

 

 

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 

Преимущества спинальной анестезии

· Адекватная аналгезия.

· Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).

· Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.

· Отсутствие системной токсичности.

· Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.

· Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

· Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.

· Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.

· Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.

· Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.

· Снижение стоимости анестезиологического пособия.

 

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

 

Недостатки спинальной анестезии

Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).

Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально- эпидуральной методики анестезии.

· Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией артериол.

У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня ThIV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше,

чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточноплацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления. К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят: предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера©); смещение матки влево с помощью валика, подложенного под правое бедро, или наклон операционного стола на 15 ° влево; бинтование нижних конечностей эластичными бинтами; введение вазопрессорных средств (эфедрин внутривенно болюсно дробно по 5–10 мг, фенилэфрин 0,5–1 мг в 20 мл болюсно дробно по 0,1 мг).

· Постпункционная головная боль.

С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл «карандашного типа» — иглы Шпроте (Sprotte) или иглы Уайтакра (Whitacre) 27 калибра — частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными.

· Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).

Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок при релаксации мышц спины во время анестезии.

 

Кроме того, к осложнениям спинальной анестезии относят:

 

· тошноту;

· высокий спинальный блок;

· эпидуральную или спинномозговую гематому;

· спинномозговой абсцесс или менингит;

· аллергические реакции.

 

Таким образом, с учётом указанных выше достоинств и недостатков разных методов регионарной анестезии для операции КС наиболее предпочтительна спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия более целесообразна в случаях, когда она уже использовалась для обезболивания предыдущего этапа родов, а также при высоком риске гемодинамической нестабильности, например на фоне тяжёлого гестоза. При проведении регионарной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации.

 

Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.

 

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии

 

· Отказ пациентки.

· Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на коже в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).

· Сепсис.

· Острая гиповолемия, геморрагический шок.

· Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 50%, тромбоциты меньше 100´109/л, фибриноген меньше 1 г/л, время кровотечения больше 10 мин), проводимая антикоагулянтная терапия гепарином©, препаратами ацетилсалициловой кислоты.

· При эклампсии регионарная анестезия не показана если: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4–6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.

· Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.

· Аллергия на местный анестетик.

 

Относительные противопоказания к проведению региональной анестезии

 

· Деформация позвоночника.

· Тяжёлый дистресс плода (критический кровоток в артерии пуповины, синдром задержки развития плода III степени, длительная брадикардия).

· Выраженная симптоматика аортокавальной компрессии.

· Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).

· Заболевания ЦНС, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, менингит, полиомиелит, сосудистые заболевания мозга, упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом.

· Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5 °С).